无创呼吸机主要是指经鼻罩或面罩进行呼吸机治疗的设备。由于无需给予患者进行气管插管或气管切开,其操作简便,患者易接受,而且气道损伤和呼吸机相关肺炎等并发症少,不仅广泛用于急性或慢性呼吸衰竭住院患者的治疗
每年单位组织员工体检,总有人通过胸部摄X线片或胸部CT发现肺部有单个或多个直径<1.0公分的结节。患者也不禁为此担心不已:这是一个什么结节,是肺癌,还是良性病变?去医院那个专业科室诊治?一定要手术切除吗?一、无症状的肺部小结节是肺癌吗 现在胸部X线和CT检查是诊断胸部疾病最常用的影像学检查手段,肺部阴影(小结节)除了有肺癌、肺部先天性发育异常之外,比较多见的还有肺部感染性疾病,包括肺炎、肺结核、支气管扩张、肺曲霉菌病等。因此发现“肺部阴影(小结节)”并非就一定意味着是肺癌,还有许多良性疾病也可以表现为小结节。一旦发现肺部小结节,患者不必过度紧张,可去综合性医院或专科医院的呼吸内科、胸外科就诊,医生会根据患者的具体情况选择其它的辅助检查手段,如纤维支气管镜、CT定位下穿刺、痰细胞检查等进一步明确诊断。 二、哪些人需要特别当心肺部小结节 在日常生活中,有几类人在体检发现肺部小阴影或小结节时,千万不要掉以轻心,应当积极咨询专业医师,接受正规的进一步检查和及时的治疗:(1)长期吸烟,烟龄超过20年,每天抽烟超过20支以上者,或有被动吸烟的人群;(2)年龄在40岁以上者;伴随有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血丝、消瘦、体重下降等症状;(3)有家族性的肿瘤史特别是肺癌遗传史者;(4)结节直径约1公分以上,伴有毛刺样、分叶状或毛玻璃样改变的;(5)反复发生同一部位肺炎、段性肺不张。三、可疑肺部小结节怎么处理 肺部小结节如果高度怀疑为早期肺癌的,进行手术切除,5年生存率可达到80%以上,发现、治疗的早晚对于患者的预后和生活质量来说,意义完全不同。由于近年来多层螺旋CT、低剂量CT扫描技术的迅速发展,使得临床医师能早期发现肺部小结节,结节直径小于2毫米的都能清楚显现,不仅加大了医生诊断的难度,同时也给患者是否接受治疗带来一定的困扰。 专家强调,对于体检发现的肺部小阴影或小结节,特别是对于上述的几种人群高度可疑的小结节,应予充分重视,对于直径<1cm的结节,应根据ct征象,结合其它资料综合分析,密切随访;结节直径在1cm左右的,ct征象呈磨玻璃影、分叶征、毛刺征、支气管气相、空泡、胸膜尾征,都应积极胸腔镜手术,及时对肺部小结节做出正确的诊断和治疗。目前我院呼吸内科和胸外科通过术前CT引导下微创定位技术联合电视胸腔镜(VATS)手术,在获取病理诊断的同时也以最小的创伤切除病灶,同时也祛除了部分患者严重的心理负担,显著提高了患者的生存质量。
(1)肺结核的确诊条件:一是找到结核菌的细菌学依据,二是典型的结核病病理学依据,三是诊断性治疗有效,只要符合上述三条中之一条即可确诊。 (2)影像学检查是发现肺部病变的重要手段,但大多不能仅凭影像学结果确诊肺结核。 (3)支气管镜检查、经皮穿刺肺活检等方法是获取深部标本或病灶局部标本进行细菌学和病理学检查的重要手段,可提高诊断水平,但都不可能达到100%的效果。 (4)免疫学检查,包括PPD皮试、T-SPOT、结核抗体检查,是判断是否存在结核感染的重要检查方法,但都不能肯定患有肺结核病,也就是说都不是确诊条件。 (5)菌阴肺结核的诊断往往需要综合各项检查结果及诊断性治疗的效果才能作出判断。
肺结核是由分枝杆菌引起的慢性呼吸道的传染病,主要传播途径是痰,通过呼吸道传播,如打喷嚏、大声说话或者飞沫传播,将含有细菌的微粒接触到空气,然后被别人呼吸到,飞沫经呼吸道吸入,这时会感染肺结核。如果病人是在没有经过治疗的情况下,处于活动期间的结核,跟患者一起吃饭是有可能被会传染的。因此,肺结核的患者如果处于活动期,痰检阳性的话,就存在着传染的风险,需要进行规范的抗结核治疗,2到3周以上的话就基本没有传染性了。通常情况下如果是处于活动期间的感染者的话,一定要住院隔离进行治疗一个月到45天左右,等结核不具有传染性的情况下,才可以出院服用药物进行治疗。如果经过治疗,痰检阴性,传播性不强,进食时用公筷夹菜,是可避免传播的。另外,一般情况下消化道或者皮肤接触一般不会传染肺结核。重要信息:中国中医科学院广安门医院黄世敬教授团队长期致力于心脑血管病、高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、抑郁症、脑白质病、帕金森病、更年期综合征、骨质疏松、内伤杂病及颅内肿瘤术后等病的中医药防治研究。门诊挂号请参考本网站《黄世敬医生就医指导》。
结核病是一种古老的传染病,德国科学家科赫在1882年发现结核病的病原体是结核分枝杆菌。肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。20世纪60及70年代肠结核比较常见,到了80及90年代已较少见,然而,由于抗结核化疗药物的广泛使用、HIV感染与AIDS的流行、人口的流动、糖尿病等特殊人群的增多,结核病出现“死灰复燃”的态势。1993年,WHO发表了《全球结核病紧急状态宣言》,并将每年的3月24日定为“国际结核病防治日”。2017年我国新发结核病89.5万例,处于全球30个结核病高负担国家行列。随着结核病发病率的上升,肠结核发病率也随之升高。与肺结核不同,肠结核的临床表现缺乏特异性,诊断困难。肠结核大多由人型结核杆菌引起,常常继发于开放性肺结核或喉结核,结核菌随吞咽的痰进入肠道,也可能是通过与肺结核患者共进饮食,致使结核杆菌直接进人肠道引起感染。开放性肺结核,特别是空洞型肺结核发生肠结核的机会更多。除肠道感染外,也可经血源感染。牛型结核杆菌肠结核是由于饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品致病的原发性肠结核。本病多见于青壮年,女性多于男性。肠结核好发部位是以回盲瓣为中心,累及盲肠、阑尾、回肠末段和升结肠起始部各10cm以内;其次少见于空肠、回肠、升结肠、横结肠、降结肠。分为溃疡型和增生型。溃疡常为多发,可聚集一处或散发在肠管不同部位,大小不一,边缘不规整,常为潜行性溃疡。底部有干酪性物质,其下为结核性肉芽组织。溃疡修复可形成瘢痕。溃疡可发生穿孔并发弥漫性腹膜炎、局限性脓肿或肠瘘。回盲部结核以增生型为多见,可以累及升结肠近段或盲肠,肠壁显著增厚变硬,黏膜可有多个小溃疡或大小不等的息肉样肿块。大量的结核肉芽肿和纤维组织增生,导致肠壁局限性增厚和变硬,有息肉或瘤样肿块突入肠腔使肠腔变窄,引起肠梗阻。临床表现与病程和疾病分型相关。大多起病缓慢,病程较长,可以伴有低热、盗汗、倦怠、消瘦,腹痛较常见,疼痛性质一般为隐痛或钝痛,多位于右下腹。腹泻是溃疡型肠结核的主要表现,而便秘多见于增生型肠结核。病程较长者可以触及腹部肿块。肠结核诊断标准:①肠壁或肠系膜淋巴结有干酪样坏死性肉芽肿;②病变组织病理检查发现结核分枝杆菌;③病变处取材培养结果显示结核分枝杆菌阳性;④病变处取材动物接种有结核改变。符合肠结核诊断标准,以及临床症状、体征和典型X线表现示结核改变,肠外证实有结核灶,诊断性抗结核治疗6周病情有改善即可诊断为肠结核。结核菌素试验、T-Spot、胸腹部影像学检查对肠结核的诊断意义较大,但无法起到确诊作用。GeneXpert MTB/RIP 在肺外结核中的诊断作用得到越来越多的肯定,目前WHO推荐其用于肺结核和肺外结核的快速诊断。肠结核的治疗原则是合理选用抗结核药物,早期、规律、联合、足量、全程。初治者可以使用三联抗结核药物,即异烟肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺,或选用抗结核固定复合剂如卫非特(异烟肼80mg,利福平120mg,吡嗪酰胺250mg)和卫非宁(异烟肼100mg,利福平150mg);复治者可采用四联疗法,除了明确耐药者以外,可在上述三联的基础上,加用对氨基水杨酸钠。疗程一般在9-12个月。由于全球多药耐药结核病的治疗成功率只有55%,因此,对药敏性结核病的推荐疗法可以直接选用4种一线药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)联用6 个月的方案。2019年WHO发布的《WHO耐药结核病治疗指南整合版》,对于多药耐药结核病患者长疗程治疗方案的药物分组进行了重要的调整,将左氧氟沙星或莫西沙星、贝达喹啉、利奈唑胺列为A组首选药,氯法齐明、环丝氨酸或特立齐酮列为B组添加药物,C组备选药物的排序依次为乙胺丁醇、德拉马尼、吡嗪酰胺、亚胺培南-西司他丁、阿米卡星(或链霉素)、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、对氨基水杨酸。手术适应证:急性穿孔形成弥漫性腹膜炎;慢性穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘;伴有消化道出血,经非手术治疗无效;增生型回盲部结核形成不完全或完全性肠梗阻;回盲部增生型结核病变局限;诊断尚不肯定,又不能除外癌症者。无论采取何种术式,患者术后均需接受抗结核药物治疗。参考文献:1.范琳,刘一典,肖和平.国内《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》与相关共识的特色及要点分析。中国防痨杂志,2020,42(2):91-94.2.焦伟伟,申阿东.儿童结核病药物治疗现状及进展. 中华实用儿科临床杂志,2020,35(10):753-758.3.曹探赜,杜荣辉,商会会等。肠结核205例临床分析.中华消化杂志,2020,40(4):257-260.4.范琳,熊坤龙,肖和平.建国70年来结核病化学治疗的历史进程要览.中国防痨杂志,2019,41(11):1145-1148.
肺结核病人需要吃好、休息好, 因此人们常说肺结核是“富贵病”。肺结核病人宜食用营养丰富的高蛋白、高热量、含维生素A、B、C、D丰富的食物。忌饮酒和咖啡,忌吃辣椒等刺激性食物。如有咯血时,还要忌葱、蒜、韭菜。主要以适应肺结核患者饮食为主。病人增加营养,进食富含动物蛋白的鸡、鱼、瘦肉、蛋、奶、豆制品和新鲜蔬菜、水果,优质的动物蛋白食品占进食蛋白量的50%。合理的饮食既能保证肺结核患者康复的需要,又可避免因营养物质的过量摄入,增加肝脏负担。对因抗结核药物副作用致药物性肝病患者,应避免进食过高热量的食品,如煎、炸食物、巧克力等,以防肝脏脂肪变性,妨碍肝细胞的修复。进食量少的病人则给予静脉补充适量白蛋白、肝安、氨基酸、葡萄糖和维生素。肺结核病人应少吃菠菜,菠菜是一种营养丰富的蔬菜,是人体健康的益友,但肺结核病人却不宜多吃菠菜。原因是菠菜富含草酸。据测定,每100克菠菜中含360毫克的草酸。而草酸进入人体后,极易与钙结合生成不溶性草酸钙,不能被吸收,造成人体缺钙,从而延缓病体痊愈。因此,肺结核病人应少吃或不吃菠菜。若非吃不可的话,可先将菠菜在热水里焯一下,使部分草酸溶于水里,然后再捞出食用,这样人体就可减少一些草酸的摄入。结核病人,应该尽量避免食用动物内脏,因为在正规治疗期间,患者要服用结核药物,即使服用保肝药物,肝脏的负担较重。尤其是乙肝,丙肝病人。充足的蛋白,纤维素,易消化的饮食,对结核病人是很重要的。因为结核并是一半要治疗一半养。
肺结核的潜伏期是指人们感染了结核杆菌之后,多长时间会患肺结核病。肺结核的潜伏期由2种情况来决定: (1)感染结核杆菌的量和毒力。 (2)感染者的抵抗力或免疫力。 所以,有的人受到感染后可以在几个月内发病。有的可能若干年后才发病。人感染了结核菌后,在其一生中,都有发生结核病的危险,这种危险的可能性约为10%。
肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染,是一种高度传染性疾病。开放型肺结核,病人是主要传染源,由患者随地吐痰、咳嗽、打喷嚏排出的结核菌经呼吸道传播,在人体抵抗力低下时,吸入这些带菌飞沫引起肺部感染而得病。本病主要发生在肺部,也可影响其他器官,包括浆膜腔、淋巴结、骨骼、肾脏、肠、脾脏、肝脏。该病临床可分为原发性肺结核、血行播散型肺结核,继发性肺结核、结核性胸膜炎、肺外结核五种类型,本病属于中医“肺痨”范畴。 肺结核累及所有年龄段,但青壮年居多,男性多于女性。上世纪由于抗生素的应用,曾猖獗一时的肺结核曾得到较好的控制,发病率大幅度下降。但近年来老年人发病有增加的趋势。因为现在流行的结核病菌株对传统的抗生素具有很强的耐药性,部分结核菌躲藏在肺脏呈休眠状态,一旦机体免疫下降,过劳或营养不良或患有其他慢性病时,潜伏在体内的结核病菌就会重新兴风作浪,导致旧病复发,使发病率大幅度反弹,而且致命性远远超过以前。 肺结核是高度传染性和长期消耗性疾病,因此重点是在预防的基础上,保证营养充足与均衡,饮食中要摄入丰富的蛋白蛋、维生索和热量,增强抵抗力,遏制结核菌在体内的繁殖和发作。 临床症状 1.全身性症状表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重运渐减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进行播散时,可有高热。妇女可有月经失调或闭经。 2.干咳或只有少量黏液痰,继发感染时痰带脓性,约1/3患者有不同程度的咯血。 营养处方 1.松花粉片·建议用量5片x 3/日,三餐前和睡前温水送服。 松花粉中的蛋白质能提供能量,维生素和矿物质可减轻炎症反应。大剂量松花粉(36粒/日以上或破壁松花粉36克/日以上)可保持并促进肺部受损组织修复,强化免疫反应,健全肺部组织功能,减轻症状有利于病灶愈合。 2.大蒜精油软胶囊-建议用量2粒×3/日,饭后服用。 天然广谱抗菌素,大蒜精油对肺炎球菌及其它致病菌有很强的抑制和杀灭作用,能增强淋巴细胞吞噬细菌的能力,抑制炎症反应,减轻症状。 3.番茄红素软胶囊·建议用量2粒x 3/日,饭后服用。 强力自由基清除剂,保护肺组织,抑制自由基对肺组织细胞的氧化损伤,为细胞供氧。同时有抑制肿瘤防止恶变的作用。 4.冷榨亚麻籽油·建议用量10—15m1/日,分2次空腹服用。 提供必需脂肪酸,特别是多不饱和脂肪酸,是肺部新建组织和消炎必需,同时提高免疫力,增强耐受力。 5.松花钙奶·建议用量1袋×3/日温水送服。 补充钙质,提供肺结核病灶钙化的原料,同时提供能量。 生活建议 1.补充营养和充分休息是扶正固本的重要途径,要合理膳食,增强体质。宜给高蛋白、高能量、高维生素的饮食,多吃瘦肉、蛋类、鱼、豆类等,以及含钙和磷的食物,如乳制品,海产品对病灶钙化有好处,新鲜果蔬可以补充维生素。 2.切断传染途径,病人在家中要进行隔离,独居一室。分泌物,用具等均须与健康人分开,并定期消毒处理。要减少与其他人接触,不要去公共场所。结核病人隔离最好的方法是去结核专科医院住院治疗,减少对家人和其他人传染的机会。 专家提示 1.结核病患者,不要用可的松药物,以免抑制免疫功能,增强治疗难度。 2.接受“标准治疗方案”服药后,要额外补充B族维生素,特别是维生素B6,以防止药物(如异烟肼、利福平等)对神经系统的损伤。
肺结核没有潜伏期。肺结核临床没有潜伏期之说。 因为在结核菌的感染的人群中只有5%—10%的人发生结核病,其余90%以上的人并不发病。几乎所有的传染病都有潜伏期,唯独结核病在所有的书中查不到潜伏期。 结核菌入侵人体后,如果机体抵抗力强,将结核菌包围、消灭或排出体外,可不发病,此时称为结核菌感染。这些人结核菌素实验呈阳性,但并不出现午后低热、盗汗、乏力、食欲不振等临床症状。 感染结核菌后是否发病主要取决于以下三个条件: 1、结核菌的毒力:不同地区结核菌的毒力不完全一致,一般分为强、中、弱三种。据调查我国大部分省结核菌毒力是强毒种。 2、菌量:早期感染是否发病与侵入人体内的菌量有关,和排菌病人密切接触者发病率高。 3、机体的先天免疫:所谓先天免疫是生来就有的,医学上称为“非特异免疫”,系指人体对病毒、细菌的抵抗力。结核菌进入体内是否发病与人体抵抗力的大小有关。如果身体强壮,抵抗力强,就可以抵御各种致病菌的侵入,反之结核菌毒力强,菌量大,免疫功能低下时则易患结核病。 成年人患肺结核,大多数为继发性肺结核,是已感染过结核病的儿童,在原发病变已静止或甚至痊愈一个时期后,又发生了活动性肺结核,其发病有两种可能:一为内源性复发,即原发感染(第一次感染)后,人体产生了对结核菌特异性免疫力,具有抵制再感染体外结核菌发病的能力。当机体抵抗力下降时原发感染灶内的潜在结核菌重新活动繁殖,致使原发痊愈的播散病灶复发或出现新的结核病变。二为原发感染已治愈后再次由外界感染结核杆菌而发病,称外源性重染。续发性肺结核多见于12岁以上年长儿童及青少年,主要病型为浸润型肺结核。
儿童肺结核病(pulmonary tuberculosis) 1993年WHO宣布全球结核病防治处于紧急状态,并认定全世界22个国家为结核病高发国家,我国结核病人数仅次于印度,位居全球第二。另外,我国耐药结核病问题严重,耐药结核患者位居世界第一。根据我国传染病疫情报告,2005年报告的结核发病率和病死率均占传染病的第一位。据中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心统计, 1992-2004年全国共登记新的痰涂片阳性的肺结核患者2479129例,其中0-14岁儿童新涂阳患者数为31358例,并且1996-2004年较1992-1995年明显增多。因此,小儿结核病的防治仍然是儿童呼吸科工作的重点内容之一,并借此文希望结核病患儿及家属对小儿肺结核的诊断、治疗方案有初步了解,这有利于小儿肺结核在全国范围内推广和实施。 一、临床诊断: 1.症状:轻者可无症状,往往因结核菌素试验阳性或经胸部X线检查发现。 有症状者,主要表现为发热、咳嗽和结核中毒症状。 其特点为一般状况较好、中毒症状和呼吸道症状与发热不相称。 支气管淋巴结结核肿大的淋巴结可压迫气道,出现喘息、呛咳、气促等症状。 2.体征:肺部体征多不明显,与肺内病变不成比例。 病灶范围广泛或有空洞时,可有相应的体征。 浅表淋巴结可轻度或中等度肿大。肝脾可轻度肿大。 此外,应注意有无高度过敏表现,如结节性红斑、疱疹性结膜炎和瘰疬性面容等。 3.胸部影像学: X线:肺内病灶因不同的肺结核类型(原发综合征、粟粒性肺结核、干酪性肺炎和结核性胸膜炎)而异。肺内有典型的密度、大小、分布三均匀的粟粒结节阴影,提示急性粟粒性肺结核。纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有重要意义。干酪性肺炎表现为肺部高密度阴影,其内有单发或多发空洞。浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播散灶。 CT检查:有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规胸部X线片不易发现的结核病灶、空洞病变以及早期粟粒影。 4.结核病接触史:儿童肺结核多由成年患者传染而来,与活动性肺结核的患者尤其家庭成员有密切接触史有助于诊断。要特别询问和注意父母亲结核垂直传染的可能性。 5.结核菌素试验:目前常规以5单位PPD (结核杆菌纯蛋白衍生物) 作为临床试验。结果判断:硬结平均直径5~9 mm为阳性反应( + ) ,10~19 mm为( + + ) ,≥20 mm为( + + + ) 、如有双圈反应或水泡、淋巴管炎则属( + + + + ) 。对于原发或继发免疫功能低下、营养不良、重症结核病者,结核菌素试验( + ) ,而其他一般人群,结核菌素试验( ++ ) 以上,同时能除外卡介苗(BCG)接种后的免疫反应,是临床诊断儿童肺结核的重要依据。但结核菌素试验阴性,不能除外结核病。 结核自然感染与BCG接种后结核菌素试验的鉴别 项目 颜色 质地 边界 面积 直径> 15 mm 1周后色素沉着 自然感染 深红 硬 清楚 大 多见 有 BCG 淡红 不硬 不清 小 无 无 全血特异性IFN2γ检测:与PPD 试验有同样的诊断意义。目前已有试剂盒(Quanti FERON-TB IFN-γ kit)出售。 6.细菌学检查: 不仅是确诊儿童肺结核的金标准,也能提供药敏结果。虽然小儿肺结核相对排菌少,不易查到。但重症肺结核如粟粒性肺结核、干酪性肺炎、支气管淋巴结结核合并支气管结核、浸润性肺结核合并支气管播散时,胃液或痰液涂片及培养结核杆菌阳性率较高。由于结核杆菌阳性是确诊儿童肺结核的金标准,对于疑难病例的诊断至关重要,并且能提供药敏结果,因此,强调常规进行细菌学检查。方法:连续检查3次以上,取清晨空腹胃液或痰液。 7.支气管镜检查:观察到支气管结核病变包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪坏死时,对支气管结核的诊断有很大帮助。同时留取支气管肺泡灌洗液进行结核菌检查。必要时钳取病变组织进行病理检查。 8.活体组织检查:对特殊或疑难病例,可进行肺活检或淋巴结活检等病理检查。 9.其他检测方法:包括分子生物学、免疫学和生化检测。 二、临床诊断标准:1.临床表现:发热、咳嗽持续2周以上,或喘息等;2.胸部X线检查:有各型肺结核的征象;3.活动性结核病接触史;4.结核菌素试验阳性;5.痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性;6.抗结核治疗有效;7.除外肺部其他疾病,如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等;8.肺组织病理检查符合肺结核特征。 具有第1和第2项,以及第3、4、6、7中的任何2项,属于临床诊断病例。具有第1和第2项,以及第5或8项者,属于确诊病例。 三、鉴别诊断 应与肺部其他疾病如细菌性、支原体性和真菌性肺炎、肺部肿瘤如恶性淋巴瘤、先天性气道或肺畸形、间质性肺疾病等进行鉴别。鉴别诊断要点:1.临床表现;2.X线特点;3.结核病感染依据:包括密切的结核病接触史、结核菌素试验阳性、结核杆菌检查阳性;4.抗结核治疗反应。 四、治疗 1.治疗原则:①早期治疗②剂量适宜③联合用药④规律用药⑤坚持全程⑥分段治疗。 2.小儿抗结核常用药物及短程化疗方案见表1和表2。 3.化学预防(chemoprophylatis): 又称“预防性治疗”,“潜伏性结核感染的治疗”。 原发性肺结核 原发性肺结核为机体初次感染后发生的原发感染,是小儿最常见肺结核类型,包括原发综合征和支气管淋巴结结核。结核杆菌进入肺泡,在局部形成炎症反应即原发灶,再由淋巴管引流到局部气管旁或支气管旁淋巴结,形成原发综合征。 一、临床诊断: 1.症状:轻者可全无症状。一般可有低热及结核中毒症状。少数可中等或高热,但一般情况相对尚好,与高热不相称,2-3周转为低热。 高度过敏小儿可见小腿结节性红斑和疱疹性结膜炎,可成为主要的结核表现。 如果胸腔内淋巴结高度肿大,可出现压迫气道现象,如痉挛性双音咳嗽。 当支气管穿孔时可引起喘鸣,呼气性或吸气性困难甚至窒息。 病程一般为良性,3-6月病变开始吸收或硬结,6月-2年内钙化。 2.体征:可发现小腿结节性红斑和疱疹性结膜炎, 浅表淋巴结可轻度肿大,肺部体征多不明 显,与肺内病灶程度不成比例。 3.X线检查:原发灶可呈圆形或片状阴影,占一个肺段或肺叶,多位于上叶的下部或下叶的上部。气管、支气管旁或肺门淋巴结肿大表现为纵隔增宽或肺门影增宽、增大。胸部 CT检查对发现淋巴结肿大较胸部X 线更敏感。肿大淋巴结压迫或形成淋巴结支气管瘘时, 导出现肺不张或支气管播散。 4.结核菌素试验:多为阳性。 诊断依靠密切结核病接触史、阳性结素试验、细菌学检查以及典型的X线胸片。 二、鉴别诊断 X线检查前轻者应与上呼吸道感染、支气管炎等,重者应与流感、伤寒和风湿热等鉴别。X线检查后应与多种肺炎、支气管异物和纵隔肿瘤鉴别。鉴别诊断主要依据病史、密切结核病接触史、阳性结素试验、治疗反应和细菌学检查等综合分析, 必要时病理检查。 三、治疗 目前应用HR6 个月短程化疗,重症可加用SM2月或Z3月。 四、预后 如未经合理治疗,在机体内外环境不利条件下,病变可进展:(1)原发灶进展扩大,干酪坏死、液化形成空洞出现原发空洞时可排菌,具传染性。(2)出现胸膜炎。(3)淋巴结结核蔓延到支气管,造成淋巴结支气管瘘,导致肺不张或支气管播散,此时临床上可出现高热、咳嗽、咯痰等。(4)原发灶或淋巴结干酪性坏死,结核杆菌侵入血管,导致血行播散性肺结核。 急性粟粒性肺结核 是全身血性播散性结核在肺部的表现。重要是胸腔内淋巴结或初染干酪病灶侵入血管, 大量结核菌一次或短期多次进入血流而引起全身血性播散性结核病。多见于初染后6个月特别是3个月内。年龄越小,越易发病,以3岁以下婴幼儿多见。 一、临床诊断 1. 临床表现:起病可急可缓。依据临床表现特点, 主要分五种类型。 即脑膜炎型、肺炎型、伤寒型、败血症型和其它型。 2.体征:肺部体征可不明显,与X线表现不一致,半数以上可有肝脾肿大,少数可发现皮肤粟粒疹,眼底可见粟粒结节。 3.X线检查:可见双肺均匀一致网点状阴影或粟粒结节影,病灶融合时呈雪花样。可伴自发气胸等,此外,多数病例仍可见到原发病灶和/或肿大的淋巴结。一般于症状出现2周,个别病例约3-5周后出现上述变化,故怀疑急性粟粒性肺结核而X线检查未发现异常时,应注意动态X线检查。 4.实验室检查:痰和胃液易找到结核杆菌。白细胞增高、中性粒细胞增多及核左移。白细胞也可减少,但中性粒细胞仍增高。血沉多数增快。因易合并结核性脑膜炎,应常规行脑脊液检查。 5.结核菌素试验: 多为阳性, 由于病情较重, 部分可呈假阴性。 二、鉴别诊断 在X线典型变化出现前应与上感、流感、肺炎、伤寒和败血症相鉴别。X线显示网点状阴影后应与支气管肺炎尤其是真菌性肺炎、郎罕氏组织细胞增生症、恶性网状细胞病和特发性含铁血黄素沉着症等鉴别。 三、治疗 病程虽属急重,在不伴有中晚期结核性脑膜炎时,如能及时治疗,预后尚好。 1)抗结核治疗和疗程见表1-2。强化阶段应四联抗痨药联合应用。 2)肾上腺皮质激素: 可促使发热和中毒症状消失,加速病灶吸收和减少肺纤维性变。常用强的松1-2mg/(kg.d), 4周后减量, 约3-4周减完。激素可诱发自发性气胸, 应用时应密切观察。 3)对症治疗:重症患儿可合并心衰, 呼衰、DIC, 应及时处理。 干酪性肺炎 是最严重的病型之一,目前已较少见。在小儿抵抗力低下和变态反应强的情况下,携带大量结核杆菌的干酪物质进入肺组织而造成。一般多由支气管淋巴结结核破溃入支气管,或由原发灶液化崩溃进一步扩散或血性播散性肺结核融合溶解而致。婴幼儿多见大叶性,较大儿童则多呈小叶性干酪性肺炎。 一、临床诊断 1.临床表现:大叶性干酪性肺炎起病急,临床有发热和明显结核中毒症状,咳嗽、咳痰甚至咯血。小叶性干酪性肺炎起病较慢,有低热和慢性结核中毒症状,也有咳嗽、咳痰甚至咯血。 2.体征:呈重病容,呼吸增快,肺部可听到支气管呼吸音和大量中小水泡音。 3.X线检查:大叶性干酪性肺炎呈大片密度很高阴影, 其内可见透亮区。小叶性干酪性肺炎呈多个团块状致密阴影,其内可见蜂窝状透亮区或大小不等的无壁空洞。 4.实验室检查:痰和胃液易找到结核杆菌。白细胞增高、中性粒细胞增多,可出现类白血病样反应。血沉可增快。 5.结核菌素试验:由于病情较重, 部分可呈假阴性。 二、鉴别诊断 应与大叶性肺炎、支气管肺炎、肺脓肿以及先天性肺囊肿合并感染鉴别。 三、治疗 抗结核治疗和激素应用同急性粟粒性肺结核。 结核性胸膜炎 多见于学龄儿童,3岁以下小儿少见。易见于初染后3-12月。可由肺原发灶经淋巴管或直接侵入胸膜,也可由血行播散累及胸膜而致。胸膜炎多发生在一侧,也可双侧同时或先后发生或为多发性浆膜炎的一部分。 一、临床诊断 1.临床表现:起病可急可缓,伴发热,有时可高热,2-3周转为低热。同时有胸疼、咳嗽。胸腔积液量大时,可出现呼吸困难。 2.体征:叩诊浊或实音,听诊呼吸音减低或消失。病程初期或胸水消退时可闻及胸膜摩擦音。胸腔积液量大时, 病侧胸廓膨隆, 气管和心脏向对侧移位。 3.X线检查:不仅能发现积液,而且可以定量。胸部CT检查可帮助了解有无肺部结核及有无包裹性积液。 4.B型超声波检查:可帮助定量及了解有无包裹性积液,并协助穿刺定位。 5.实验室检查:胸水多呈草黄色,也可为血性渗出液,白细胞数一般为100-1000/mm3,以淋巴细胞为主,蛋白定量大于25g/L,糖可轻度降低。胸水离心涂片和培养可发现结核杆菌。 二、鉴别诊断 应考虑各种肺炎合并的胸腔积液,结缔组织疾病和恶性肿瘤合并的胸腔积液。 三、治疗 抗结核治疗同原发性肺结核。 1)皮质激素可促进渗出液吸收和减少肥厚、粘连,常用强的松1-1.5mg/(kg.d), 2-3周后减量,约4周停完,一般不超过6周,减量过程中,若胸水增多,同时伴有发热等症状,可将激素加回到反跳前的剂量,1-2周后在逐渐减量。 2)胸腔积液量大,出现呼吸困难时,可穿刺抽液治疗。 3)若经抗结核和激素治疗后,胸膜明显增厚,影响呼吸功能时,可考虑胸膜剥脱术。 继发性肺结核 又称成人型肺结核,可能因陈旧的初染原发病灶复燃称内源性复发,或原发结核痊愈后再次由外界感染的结核杆菌引起,称外源性重复感染。主要病型为浸润性肺结核。 一、临床诊断 1.年龄:继发性肺结核小儿少见,主要见于10岁以上年长儿童和青少年。 2.症状:临床表现可急可缓,可似上感、流感和肺炎。 3.X线病变:一般是圆形、絮状或团块状阴影,可见空洞形成或支气管播散病灶。气管、支气管淋巴结不肿大。往往可见原发性肺结核的钙化灶。 4.细菌学检查:痰和支气管洗液中可找到结核菌,TB-PCR(+)。 二、鉴别诊断 需与各种肺炎、肺脓肿、肺囊肿继发感染、肺真菌病、良性和恶性肿瘤相鉴别。 三、治疗 一般浸润性肺结核可用HR6月短程化疗,较重伴有空洞病例可用2SHRZ/4-6HR。 附表1 小儿抗结核药物 药物 剂量(公斤/日) 给药途径 主要副作用 异烟肼 10mg(不>300 mg/d) 口服(可肌注、静滴) 肝毒性、末梢神经炎过敏、皮疹和发热 利副平 10 mg(不>450 mg/d) 口服 肝毒性、恶心、呕吐和流感征候 链霉素 20-30mg(不>0.75 g/d) 肌注 VIII颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹和发热 吡嗪酰胺 20-30mg 口服 肝毒性、高尿酸血症、关节疼、过敏、和发热 乙胺丁醇 15-25mg 口服 视神经炎、皮疹 乙硫异烟肼 10-15mg 口服 胃肠道反应、肝毒性、神经毒性 丙硫异烟肼 过敏、皮疹和发热 丁胺卡那霉素15-20mg 肌注 肾毒性、VIII颅神经损害 卷曲霉素 10-15mg 肌注 肾毒性、VIII颅神经损害 环丝氨酸 10-15mg(不>0.75 g/d) 口服 惊厥、精神障碍、皮疹 对氨柳酸 150-200mg 口服 胃肠道反应、肝毒性、过敏、皮疹和发热 附表2 各型结核治疗方案 结核类型 短程化疗方案 原发综合征、浸润性肺结核 6~9HR 支气管淋巴结结核合并支气管结核 3HRZ/3~6HR 浸润性肺结核有空洞和支气管播散 粟粒性肺结核和干酪性肺炎 2SHRZ/1HRZ/6HR/3H3 注:阿拉伯数字指用药月数, H代表异烟肼, R代表利福平, Z代表吡嗪酰胺, S代表链霉素。字母组合指各字母代表药物的联合。3HRZ/3~6HR指联合应用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3个月,继用异烟肼、利福平3~6个月。其余组合类推。3 视病情和治疗情况决定是否继续使用3H